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※糖尿病療養指導士などの有資格者は「その他」を選択し下記へ資格名称を記載
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かかりつけ病院名、
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患者会以外でお申込みされた方へ、 どの媒体から本大会を お知りになられましたでしょうか？ （複数回答可）
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グループ番号
（同じ友の会から複数のグループで団体申し込みをする場合）
※グループ編成で配慮が必要な事項（リーダー、サブリーダーの指定、
同じグループにしてほしい患者・家族など）はこちらに記載ください。
なるべくご希望に添えるようにいたしますが、できない場合も
ありますのでご了承ください。
※これらの個人情報はウォークラリー開催目的にのみ使用します（緊急連絡や保険加入など）。
